姓名
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| 性别
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| 年龄
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民族
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| 政治面貌
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| 联系方式
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院校班级
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服务单位
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志愿服务时间
| 年 月 日至 年 月 日
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服务内容
| 提供志愿服务次；
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人民调解次；
| 法律服务次；
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法律援助次；
| 安置帮教次；
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社区矫正次；
| 预防青少年违法犯罪帮教次；
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法制宣传次；
| 帮教谈话活动次；
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整理资料次；
| 心理咨询活动次；
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其他志愿服务：
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服务小结
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服务单位
考核鉴定
| （盖章）
年 月 日
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备注：本表一式两份，由志愿者交由开展志愿服务的司法局（所）、监狱、未成年犯管教所或戒毒所填写并盖章，再由志愿者带回，交所在院校团委汇总后上报共青团广西区委学校部。一份由志愿者开展志愿服务的司法行政单位存档。
